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                                                                                               UNIVERSIDAD CATÓLICA SANTA ROSA                                                                            

VICERRECTORADO DE POSTGRADO, INVESTIGACION Y EXTENSION

Nº DE DEPÓSITO: __________________

   
   

           PLANILLA DE INSCRIPCIÓN (Forma Nº 1) FOTO
                                        DIPLOMADOS
DATOS PERSONALES :

Nombres:

C.I. Nº

Apellidos:

 

Sexo:

Telef. Hab.

Fax:

Cel.:

Email:

Dirección de Habitación:

 

Lugar de Trabajo:

Dirección:

 

Telef. Ofic.:
DATOS ACADÉMICOS:

Titulo de Pregrado

Institución

Año de Graduación

 

 

 

Titulo de Postgrado

 

Año de Graduación

 

 

 

Diplomado o curso a realizar:
 

DOCUMENTOS A CONSIGNAR:

    *Original y dos copias de planilla de Inscripción  
   *2 Fotocopia C.I.  
   *2 Fotos Tamaño Carnet  
   

OBSERVACIONES A DESTACAR:

La Universidad se reserva el derecho de abrir el curso o diplomado en el horario donde se complete el mínimo de     participantes requeridos.

                 

                   Firma del aspirante                                                                                 Fecha:  __/ ___/ _________